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专访黄如方,所谓的WHO罕见病定义其实根本不存

来源:http://www.17930ip.com 作者:威尼斯城所有登入网址 时间:2019-07-30 14:49

黄如方:所谓的WHO罕见病定义其实根本不存在 WHO到底有没有罕见病定义?

专访黄如方:为“孤儿药”四处奔波 让爱不罕见 图片 1

发现一个有趣的现象,几乎所有中国媒体、患者组织、研究者,也包括很多医学专家都在引用世界卫生组织对于罕见病的定义,大概就是“世界卫生组织将罕见病定义为,患病人数占总人口的0.065%~0.1%之间的疾病或病变”。

去年7月,一场冰桶挑战让大家知道了“渐冻症”。其实,这样的罕见病还有很多:瓷娃娃、白化病、戈谢氏病……这些鲜少听闻的罕见病又被称作“孤儿病”,罕见到连很多医生也诊断不出、束手无策,而其患者也因病状易被忽略导致高误诊、高漏诊、用药难,沦为“医学的孤儿”。

我们检索了一下文献,发现国内最早开始引用这个提法的是第二军医大学长征医院药学部的陶勇博士等人在《中国药学杂志》2001年发表的一篇论文中提到,而国外更早出现的文献是,一个叫BMJ的报刊在1995年6月17日第310期中提到,“WHO定义的5000多种罕见病是每百万人群中影响650-1000个人”。

现为中国罕见病发展中心主任的黄如方也是一个罕见病患者,他常年奔波在世界各地为罕见病患者群体争取赞助或者药物治疗。5月14日,生物探索记者在上海倾听了他讲述中国罕见病工作的困境和所面临的现状。

那WHO到底有没有对罕见病作出过这个定义?我们广为引用的定义在WHO的官方网站上是否出现过?答案令我们惊讶,其实WHO根本没有下过这个罕见病定义!WHO在罕见病问题上是支持和引用欧盟及美国NIH的数据,我们都知道欧盟和美国都有各自不同的定义表述。

为什么罕见疾病群体被社会关注少?

我们来看一下几个重要国家和地区的罕见病定义:

世界卫生组织将罕见病定义为“患病人数占总人口的0.065%~0.1%之间的疾病或病变”,按此比例我国罕见病总患病人口约为1680万。目前全球共约7000多种罕见病,共占到人类疾病的10%,常见的有血友病、苯丙酮尿症、白化病等。

美国2002年通过的《罕见病法案》将罕见病定义为在美国患病人数低于20万人的疾病。

很长一段时间以来,这1680万人跟其他人生存在一片土地上,却少人知晓、鲜人过问,似乎整个社会都看不见这些背负稀有疾病的人。

日本对于罕见病的法律定义为在日本患病人数低于5万人,或患病率低于1/2500的疾病。

为什么治疗罕见病类的重磅药物少?

欧盟对罕见病的定义是危及生命或慢性渐进性疾病等患病率低于1/2000,需要特殊手段干预的疾病。

首先,由于患者群体少(任何一个国家都希望优先解决涉及人数多的问题),罕见病常常被人们所忽视且得不到政府的重视;其次,针对某类罕见病开发的药物的全球使用人群仅数千人,药物生产开发商的投资回报率相对较低;第三,非常残酷和现实的是,国际性的医药公司几乎都不愿大量投资罕见病领域的药物研发。

韩国将患病人口低于2万人的疾病定义为罕见病。

例如自2008年迄今,美国健赞公司生产的罕见病药物“思尔赞”在中国自费购买的患者只有不超过10个人在使用,这在中国基本上是没有办法盈利的。没有利润可图,企业就难以有资金投入新的罕见病药物研发,这样将会造成一个恶性循环。最坏的结果就是,罕见病患者最终将无药可治。

台湾地区2000年通过《罕见疾病防治及药物法》将罕见疾病定义为盛行率在万分之一以下、遗传性及诊治的困难性的疾病。

为什么中国的企业很少愿意开发“孤儿药”?

中国目前还没有一个被各界广泛认同和应用的罕见病定义。

过去10年,孤儿药年均销售增长25.8%,目前孤儿药的全球市场价值达500亿美元。在欧美,孤儿药研发进展快速是有多种原因的,其中很重要的一点是相关法规的制定、实施,例如减免申请费用、资助研发经费、设立药物上市后研发公司独占市场的年限以及直接进入医疗保险支付体系的“绿色通道”等优惠政策。

罕见病不是个单一的医学问题

相比之下,中国鲜有企业愿意开发“孤儿药”,主要原因有以下3点。

至于为何一个不存在的概念却被国人不加论证地广为引用呢?不得而知。那么我们要追问,到底有没有全球层面的罕见病定义?答案是"没有",因为罕见病是相对常见病而提出的一大类疾病的统称,它不是个单一的医学问题,而是一个社会、经济和人权的问题。随着人类对疾病的研究逐渐深入,有些罕见病可能会成为常见病,每年也都有新的罕见病例被报道,罕见病具有相对性、渐变性以及不确定性,所以无法在全球层面给出一个被普遍接受的标准定义。

过去用于治疗罕见病的药物是化学药,其研发成本虽然相对较低但是副作用大。现在用于治疗罕见病类的药物一般是生物药:首先建立厂房就需耗费数亿元;其次由于患者对该类药物的要求高,其原材料要求更为严格;生产工艺更加复杂;即前期的综合成本非常高。

为何要开展罕见病定义?

“孤儿药”,即使用的人数是非常少的,这是药价昂贵的最主要原因。比如说罕见病阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病率是百万分之一,全球患者也只有六七千人。同一类药物的研发成本是差不多的,普通药物药治疗数百万人群,孤儿药一般只用于治疗数千人,价格自然相差悬殊。

一些发病率很低、患病人数很少的疾病,往往得不到社会的广泛关注,疾病的研究、诊断、治疗、康复、社会融入及医保等各项权益往往得不到应有的保障,为了解决这类群体的问题,智慧的人类就把这些发病率低的疾病归为"罕见病"一类。

3.能负担得起的患者少

目前全球确定的罕见病有近7000种,这些疾病在不同的国家和地区就是按照当地的"罕见病定义"标准或描述被归为罕见病,所以开展罕见病的定义就是为了制定相关政策法规,就是为了保障患者群体的基本权益,而核心的目的是为了提高患者的治疗可及性。政策制定部门结合罕见病定义制定各种特殊政策,激励医药和生物技术公司去研发并不能盈利的药物或治疗方案。美国在1983年的《孤儿药法案》出台前只有不到10个罕见病药物,而现在已经有近500个罕见病药物,而且FDA每年审评的新药中有超过三分之一的审批药物被认定为"孤儿药"。

黄主任介绍,全球各个国家针对罕见病的报销机制是不一样的,例如美国因商业保险的普及和慈善组织的捐赠,药物的可及性就很高,大多数罕见病患者可以使用上药。一般在美国生产“孤儿药”的公司是可以盈利的,但是在中国绝大多数罕见病尚未纳入医疗保障体系,也无相关的医保报销政策,目前在中国开发罕见病药物基本上是没有办法盈利。

定义之前,到底需要考虑哪些因素?

“孤儿药”的获得与其他的药物不一样,其他的药一般是个人承担或是医保报销,病人是能负担得起的;但绝大部分的“孤儿药”都需要终身服用,且价格昂贵,是任何一个家庭都难以负担得起的。因此必须要建立特殊的医保政策来保障病人的药物可及性。

首先,我们要清楚罕见病问题的复杂性,它不是单一的医学问题,而是涉及到社会、经济和人权等一系列问题。

谁才有可能解决罕见病患者用药难的问题?

其次,需要进行必要的流行病学、患者生存状况、国际经验等方面的基础调研,特别是全球罕见病定义的思路、平均发病率阈值,以及那些罕见病事业发展突出的国家和地区在孤儿药激励机制以及医保制度上的经验。

在黄主任看来,关注罕见病患者群体问题时,首先要清楚到底谁才有可能解决罕见病患者用药难的问题,患者、医药公司、政策制定部门是解决该问题的利益相关方。

再次,考虑各个利益相关方的充分参与,特别是患者利益代表、医药行业代表;罕见病定义的核心是为了提高患者的治疗可及性,药监部门通过有效的政策激励,促使医药私营部门在药物研发和市场准入等环节中保持可持续的积极性。

在“孤儿药”研发生产方面,患者和医药公司皆是重要的利益相关方,患者组成的公益性组织使得罕见病药物的开发合作就多了许多可能性。

最后,需要综合考虑所在国家的患病人口、诊疗水平、医疗保障以及社会福利等因素。从全球来看,各个国家和地区的罕见病定义阈值和描述都不尽相同,可以发现一些发达国家和地区设置的罕见病定义的发病率阈值往往比较高,比如在美国,受罕见病影响的人数高达3000万,也就是说罕见病和孤儿药政策其实是个福利政策,各病人群体或者利益相关方都愿意自身的疾病纳入到罕见病范畴,享受国家对于罕见病的一系列优惠政策。也就是说,罕见病定义标准应遵循宜低不宜高,宜宽不宜紧的原则。

在“孤儿药”上市许可方面,三个部门的表决权起着至关重要的作用:卫计委主要是研究罕见病和罕见病治疗的相关方案政策;CFDA批准“孤儿药”能否被上市;人社部下属的医保部门出台的政策决定患者能否用得起。

其实,早在6年前就有专家针对中国的罕见病定义展开过研讨,为日后更进一步完善中国罕见病定义工作奠定了良好基础。2010年5月17日,中华医学会医学遗传学分会在上海召开了中国罕见病定义专家研讨会,对中国罕见病的定义进行商讨,结果建议:"在中国,患病率小于1/500,000或新生儿发病率小于1/10,000的疾病可称为罕见病。”

上述三个部门在推动国内罕见病事业发展中是紧密相关的:首先,中国还没有一个被普遍认同的罕见病定义,这需要卫计委去组织不同的利益相关方进行调研和研讨(罕见病定义不仅仅是一个医学问题,还是关乎社会和经济的社会问题);其次,我国的药物、医疗器械审批都在CFDA,被界定为孤儿药的产品可以加快审批、减少临床试验人数,还有税收的优惠和市场保护;而人社部下属的医保部门要解决罕见病药物的医疗保障问题。

我个人认为2010版罕见病定义尚存在一些不足之处,首先它并未得到各方的广泛认同和应用,包括国家中央部门、患者组织、医药行业及专家学者都很少引用;其次,我所了解到的是,当时的会议准备时间略显仓促,利益相关方未充分参与,比如政府部门、患者组织代表;再次,这个定义只强调了发病率阈值,在中国,绝大多数的罕见病都没有严谨的流行病学数据,很难说某种罕见病在中国的发病率是否符合这个标准,为以后政策的制定和执行埋下了不小的障碍,会出现“扯皮”的结局;最后,这个定义中的患病率阈值相较于全球各国家和地区显得有些低,把很多在国际上认定的罕见病都排除出去,没有充分考虑定义的目的。

呼吁中国继续关注“孤儿药”开发

国际医药经济学和产出研究会(InternationalSocietyforPharmacoeconomicandOutcomesResearch,ISPOR)罕见病特殊利益团体在2013年6月支持了一项“罕见病术语和定义:一个系统的全球综述”的研究,这个研究系统检索了32个国家和地区,从1109个机构中发现了296个不同的有关罕见病的定义描述,发现其中88%的国家和地区都至少在一条定义描述中明确了发病率阈值,且全球平均值是每10万人中40人,这给各个国家和地区制定罕见病定义提供了一个参考(其实有明确罕见病定义的国家和地区的数量是有限的)。

美国、日本、欧洲、巴西甚至我国台湾地区,都已拥有罕见病救助的专项法律法规,比如美国FDA就有“针对减少临床数量的人数、加快审批、免临床”等这样的一些优惠政策;但在中国大陆,与欧美国家的孤儿药鼓励政策有很大差别,相关法规仍为空白,CFDA也尚未出台孤儿药注册审批的特殊政策。

中国开展罕见病定义应该是顺应国际趋势及为中国罕见病群体建立特定医疗政策的必经之路,近几年在罕见病发展中心及其他各方的努力下,中国国内对于罕见病的关注越来越多,对于中国的“罕见病定义”的研讨和出台已然是刻不容缓。我本人对中国罕见病定义策略给出如下建议:

从地区来讲,青岛在罕见病医疗保障方面做得很不错,有近20个不同的高值昂贵药物被纳入医保范围内,当地居民的报销比例甚至可达100%。

首先应该明确讨论确定中国罕见病定义的一个发病率阈值,这个标准线是一个非常重要的基数,决定了很多疾病和受益群体的“命运”,它应该需要综合考虑中国的流行病学、人口经济学、社会医疗保障体系及患者生存状况等现状,应该是一个较为宽松、符合国际趋势、符合国情的标准线,2010年那次会议上,众多专家已提供了很好的探讨。

从单病种来讲,目前全中国医疗报销最好的单病种的罕见病是血友病,不同省份可以报销到55%-85%。

建议中央政府及各省市设立由利益相关方组成的罕见病/孤儿药认定委员会,负责发布和修订罕见病名录,当出现一些疾病暂无流行病学数据或者不符合发病率阈值时,委员会可根据诊治效果、临床需求、国际趋势以及社会舆论等因素综合考虑是否将该疾病增加在名录中。委员会的设立将有效地避免了不必要的“标准线”的纠结。

从去年到今年,卫计委已经开始着手许多罕见病的研究和治疗政策,特别是在用药的研究,以及卫计委和科技部现在明确规定一些研究项目是要分配给罕见病方面的。

可喜的是,国家卫计委已于2015年12月24日成立了“罕见病诊疗与保障专家委员会”,其中首要的职责就是研究提出罕见病定义及病种范围,这是国家卫生系统在罕见病领域的又一重要举措。这个委员会由18名相关领域专家组成,但遗憾的是并没有罕见病患者利益代表,这和国际上罕见病领域强调利益相关方协作的精神有些出入。

此外,中国医学会已经从医生层面开始展开罕见疾病的诊断和治疗,并在北京、上海、广东和山东成立了4个与罕见病相关的专科分会,这些分会的成立将推动医生在诊断、治疗和检测相关方面的进展。

考虑到中国绝大多数的罕见病缺乏流行病学数据以及考虑国家整体社会医疗保障体系的实际情况,建议中央政府及各省市分阶段发布具体的罕见病名录,特别是将那些可见、可防、可治、可研、可负担的疾病优先纳入到名录,有了这个名录,就为罕见病研究、诊治、药物市场准入、医保等相关方提供较为具体的参考和指导,需要强调的是,这个名录是需要分阶段不断增加的。

在此,他作为一个罕见病患者,也呼吁各方继续关注“孤儿药”开发,让罕见病患者得到相应的药物治疗。

我们看到,上海市卫计委已于2016年2月5日发布了《上海市主要罕见病名录》,该名录明确将56种疾病列为上海市的罕见病,成为全国首个发布罕见病名录的省市。

身体力行建立罕见病发展中心

以上供各方参考,不当之处,请指正。

2013年6月,黄如方主任组织建立了专注于罕见病领域的非营利性组织——中国罕见病发展中心,致力于增进罕见病患者群体、罕见病组织、医学专业人员、医药企业和政府部门等各相关方的交流与合作,加强社会公众对罕见病的了解,提高患者的罕见病药物可及性,推动罕见病相关政策出台,开展罕见病领域国际交流合作,促进中国罕见病事业发展,目前CORD已经跟国内数个罕见病药物生产商建立了合作。

CORD通过培养、孵化、能力支持、小额资助等方式推动罕见病患者服务组织的发展,确保每一个组织都可以为自己的疾病群体提供切实可行的病友服务和积极有效的政策倡导。

CORD将大力推动社会援助服务发展,希望在每一种罕见疾病中发展服务病友的相关组织。

由于比较清楚机构的人力和资源是有限的,黄主任表示只有通过不断地催生更多的病友组织,才能为更多的患者家庭提供专业服务,而不是他的机构去为一个个的家庭服务。

黄如方,罕见病发展中心主任,瓷娃娃罕见病关爱中心联合创始人。他作为中国罕见病领域的开拓者和领导者,坚持不懈地推动中国罕见病行业的积极发展,是他将国际罕见病日带进中国,经过多年地倡导,让“罕见病”这个曾经极少人知道的群体,逐渐被成千上万的中国人所了解和认识。

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